Ripristino dell’opposizione di entrambi i pollici in una paziente con paralisi bassa del nervo mediano.

M.Berloco, A. Azzarà, M.Altissimi

Scopo: La perdita dell’opposizione del pollice è frequentemente riscontrata nelle forme severe di Sindrome del tunnel carpale, nelle ferite complesse al polso e nelle lesioni iatrogene del ramo motore del nervo mediano. Scopo del lavoro è valutare l’efficacia dell’utilizzo dell’estensore proprio dell’indice pro opposizione nelle paralisi basse del nervo mediano.Caso clinico: L’utilizzo del tendine estensore proprio dell’indice pro opposizione viene utilizzato in una paziente di 72 anni  con  paralisi bassa del nervo mediano bilaterale.Risultati : Comparazione dei risultati pre e post operatori dell’abduzione palmare, dell’opposizione del police secondo la scala di Kapandji ed il Pinch test. Notevole miglioramento clinico è stato osservato, nessun deficit del sito donatore.Conclusioni: L’utilizzo dell’estensore proprio dell’indice per il ripristino dell’opposizione del pollice nella paziente con paralisi bassa, bilaterale, del nervo mediano ha portato ottimi risultati.Parole chiave: Paralisi bassa del nervo mediano, opposizione del pollice.

IntroduzioneLa paralisi bassa del nervo mediano è una lesione del nervo al di sotto dell’insorgenza del nervo interosseo anteriore[1,2]. Le  cause che possono portare a tale deficit  sono le fistole artero-venose allestite nei pazienti emodializzati, le ferite complesse al polso con interessamento del nervo mediano, la sindrome del tunnel carpale deficitaria e lesioni iatrogene del ramo motore del nervo mediano per i muscoli  dell’eminenza tenare.[1,3,4]Il movimento di opposizione del pollice è la somma di piccoli movimenti come l’estensione, la pronazione, l’abduzione e la flessione, gli ultimi tre movimenti sono aboliti nelle paralisi basse del nervo mediano.[3,4,6,7]Caso clinicoNel mese di Giugno 2006, è giunta alla nostra osservazione un donna di 72 anni con grave deficit bilaterale di opposizione dei pollici.La paziente presentava un quadro clinico di sindrome del tunnel carpale severo con parestesie alle prime tre dita della mano da circa 10 anni, ipotrofia dell’eminenze tenari, pollici retroposizionati e scarso movimento di opposizione di entrambi i pollici.La valutazione pre operatoria ha previsto la misurazione dell’abduzione palmare dei due pollici (Fig.1), la valutazione di opposizione del pollice secondo la scala di Kapandji (Fig.2) e il Pinch test (media di tre misurazioni) (Fig.3)[7].
Fig.1                                 Fig.2                                                   Fig.3 



La paziente è stata sottoposta ad un primo intervento chirurgico alla mano destra e dopo 2 mesi circa è stata sottoposta ad intervento per la mano sinistra.L’intervento chirurgico eseguito è stato il trasferimento tendineo dell’estensore proprio dell’indice (E.P.I.) pro opposizione.L’utilizzo di tale tecnica offre maggiori vantaggi rispetto ad altri transfert tendinei in quanto non reca danni al sito donatore, il tendine trasferito (E.P.I.)  ha un tragitto che non prevede la costruzione di pulegge e offre una buona forza di opposizione [2].La tecnica prevede  il  distacco dell’estensore proprio alla metacarpo falangea dell’indice (Fig.4) e la liberazione fino al proprio ventre muscolare(Fig.5,6), successivamente si esegue il passaggio sottocutaneo dello stesso fino alla testa dell’ulna e l’ancoraggio finale a livello della testa del metacarpo del pollice con ancoretta bio riassorbibile, successive immobilizzazione del pollice per 3 settimane (Fig.6,7,8).
Fig.4                                             Fig.5                                           Fig.6


Fig.7                                               Fig.8
Fig.7                                           Fig.8




RisultatiI controlli clinici sono stati eseguiti a 6 e 24 mesi ed hanno evidenziato il notevole aumento di forza di pinza, l’aumento del grado di abduzione palmare del pollice e l’incremento  dell’opposizione del police secondo la scala di Kapandji.
Tab.1                                                       ABDUZIONE PALMARE DESTRA SINISTRAPRE OPERATORIO 30° 55°POST OPERATORIO 55° 65°

Tab.2                                                              PINCH TEST                                                           MEDIA DI TRE PROVE DESTRA SINISTRAPRE OPERATORIO 10Kg 6,5KgPOST OPERATORIO 13Kg 8Kg

Tab.3                                                            KAPANDJI SCORE DESTRA SINISTRAPRE OPERATORIO 6 10POST OPERATORIO 8 13


ConclusioneL’utilizzo dell’estensore proprio dell’indice nelle paralisi basse del nervo mediano è una tecnica efficace e maneggevole e non reca danni al sito donatore,  l’utilizzo della stessa nella paziente con deficit bilaterale ha permesso di ripristinare la funzione di opposizione dei pollici e riportare  la paziente ad una vita regolare.

Bibliografia1. Richard J. Smith, M. D. Tendon transfers of the hand and forearm, Little Brown, Boston, 1987 Dec.;4:57-83.2. Anderson GA, Lee V, Sundaraj GD. Opponensplasty by extensor indicis and flexor digitorum superficialis tendon transfer. J Hand Surg [Br]. 1992 Dec; 17 (6): 611-4.3. Cooney WP. Tendon transfer for median nerve palsy. Hand Clin. 1988 May; 4(2):155-65.4. Bunnel S. Opposition of the thumb. J. Bone Joint Surg. 1938; 20:269-284.5. Cooney WP. Tendon transfer for median nerve palsy. Handchirurgie. 1981;13(1-2):52-5.6. Anderson GA, Lee V, Sundararaj GD. Opponensplasty by extensor indicis and flexordigitorum superficialis tendon transfer. J Hand Surg [Br]. 1992 Dec;17(6):611-4.7. Chaise F. Surgical management of the thumb with intrinsic palsy. Chir Main. 2007 Feb;26(1):1-12. Epub 2007 Mar .8. Kapandji IA. Clinical evaluation of the thumb’ opposition. J Hand Ther 1992; 2: 102-106.

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